¿Qué son?

Los trastornos del sueño no son una patología grave en sí misma, pero tienen serias implicaciones en la vida diaria: agotamiento físico, bajo rendimiento, sueño diurno, dificultad para cumplir con las obligaciones profesionales, familiares o sociales...

Estos trastornos son: insomnio, hipersomnia, narcolepsia, ronquido y apneas del sueño, parasomnias y otros trastornos, síndrome de las piernas inquietas, terrores nocturnos, pesadillas y sonambulismo

Su origen es muy variado. En ocasiones, aparecen como efecto de otras enfermedades y otras, constituyen factores de riesgo que favorecen la aparición de otras patologías.

Por ello, el correcto diagnóstico y tratamiento de estos pacientes necesita un enfoque multidisciplinar, como el que ofrece la Unidad del Sueño de la Clínica Universidad de Navarra. Para su diagnóstico se realiza una polisomnografía o prueba del sueño, que consiste en el registro durante la noche de las variables fisiológicas.

¿Cuáles son los síntomas?

Algunos de los síntomas que producen los trastornos del sueño son: agotamiento físico, bajo rendimiento, sueño diurno, dificultad para cumplir con las obligaciones profesionales, familiares o sociales, etc.

Al haber diferentes trastornos, hay síntomas específicos de cada uno.

• Piernas inquietas: incómodas y dolorosas parestesias (sensación de hormigueo) en el interior de las piernas, movimientos espontáneos e incontrolables.
• Sonambulismo: caminar de modo semiinconsciente dormido.
• Terrores nocturnos: episodios de terror con gritos y agitación, a veces acompañados de sonambulismo.
• Insomnio: dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos o fin prematuro del sueño.
• Hipersomnia: aumenta un 25% el sueño habitual.
• Narcolepsia: crisis reiterada de sueño durante la vigilia.
• Ronquido y apneas del sueño: obstrucción de la faringe que no deja pasar el aire.

¿Cuáles son las causas?

Existen más de 100 tipos de trastornos del sueño, de origen muy variado.

En ocasiones, los trastornos del sueño aparecen como efecto de otras enfermedades y constituyen factores de riesgo para la aparición de otras patologías.

• En el caso del insomnio, la ansiedad, el hipertiroidismo, las enfermedades psiquiátricas o las que producen dolor son sus causas más comunes.
• En la hipersomnia, las causas pueden asociarse a ansiedad o depresión grave, abuso de hipnóticos o apnea del sueño.
• Por su parte, el ronquido se produce por la obstrucción mecánica temporal de las vías respiratorias altas, más frecuente en varones a partir de los 40 años, especialmente si padecen obesidad. En muchos casos se acompaña de apneas obstructivas del sueño.
• En el caso de la narcolepsia, la causa puede ser una hipersomnia crónica en edad temprana.
• El bruxismo se debe al estrés emocional y las interferencias oclusales.
• Las piernas inquietas pueden tener su causa en la anemia ferropénica, la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus o la enfermedad de Parkinson.
• También algunos fármacos como los sedantes, antihistamínicos, neurolépticos o antidepresivos pueden agravar los síntomas.

Las fases del sueño

El patrón del sueño no es uniforme, sino que tiene varias fases diferenciadas:

• Fase1-N1. Se produce el adormecimiento, la transición entre la vigilia y el sueño.
• Fase2-N2. El sueño es ligero. Disminuyen el ritmo cardiaco y el respiratorio.
• Fase 3. Es la fase de transición hacia el sueño profundo.
• Fase 4. El grado de profundidad es mayor y resulta muy difícil despertarse.
• Fase REM-R. En la que se producen movimientos oculares rápidos y mayor actividad cerebral. Esta fase aumenta durante la segunda mitad de la noche.

Necesidades del sueño

Las necesidades de sueño difieren según la edad, pero también repercuten otros factores como las estaciones del año –más necesidad de sueño en invierno y menos necesidad de dormir en verano-, los cambios fisiológicos –adolescencia o menopausia-, y situaciones de cansancio.

• Los recién nacidos necesitan el 50% del sueño en fase REM, el 25% en las fases 3 y 4, y el otro 25% en el resto de fases. En total duermen unas 15 horas.
• A los dos años se duerme unas 11 horas, de las que el 30-35% son fase REM, 25% fases 3-4 y el 45-50%, el resto de fases.
• A los 10 años, el tiempo de dormir es de unas 10 horas y media. De ellas, el 25% fase REM, 25-30% fases 3 y 4 y el 50-45% en el resto de fases.
• De 16 a 65 años de edad, la media de horas de sueño es de 7 y media: 25% sueño REM, 25% fases 3 y 4 y 50% el resto de fases.
• Los mayores de 65 años duermen 7 horas, de las que el 20-25% son en la fase REM, y el 70-75% en el resto de fases, excluyendo la 3 y 4.

Factores de asociados al insomnio pediátrico

Posibles factores predisponentes
Desarrollo neurológico	Retraso en la aparición de los procesos de consolidación y regulación del sueño, que respectivamente ocurren durante los primeros años de vida.
Posibles factores precipitantes y perpetuantes
Historia familiar	Ante una mayor presencia y frecuencia de síntomas de insomnio entre los padres existe una mayor presencia y frecuencia de estos síntomas entre sus hijos y viceversa.
Contexto familiar	Influencia de: • Modelos familiares en los que las relaciones materno/filiales sean conflictivas. • Malos patrones de sueño familiares influyen en el estilo de la educación y afectan el funcionamiento psicológico de los adolescentes y su sueño. • Desorganización y desestructuración familiar. • Situaciones de estrés familiar en general.
Higiene del sueño / Hábitos comportamentales	• Actitudes demasiado permisivas o estrictas tanto a la hora de acostarse como durante los despertares nocturnos. • Amamantamiento prolongado como inductor de sueño. • "Colecho reactivo". • Prácticas como ver la TV solo, verla en la cama, la cantidad de tiempo que la TV está encendida en casa o una exposición tanto activa como pasiva a programas de adultos incrementa el riesgo de problemas con el sueño, con el inicio y la duración de éste.
Problemas/trastornos asociados
Empleo de sustancias	• Los problemas de sueño en la infancia pueden aumentar el riesgo de inicio precoz del empleo de sustancias como alcohol, tabaco y marihuana en la adolescencia. • La relación entre el consumo y/o abuso de sustancias y los problemas de sueño en los adolescentes es bidireccional. No sólo el abuso de sustancias provoca problemas de sueño sino que a veces éstos son los que pueden conducir al abuso de esas sustancias.
Comportamiento	• Los problemas de sueño en edades tempranas pueden ser un indicador de la existencia. de problemas de comportamiento o de atención en la adolescencia. • Tendencias y actitudes violentas, robo, consumo de alcohol o drogas.
Problemas emocionales	Asociaciones significativas entre problemas de sueño y: • síntomas depresivos y de ansiedad; • pensamientos y/o riesgo de suicidio; • errores cognitivos o distorsiones cognitivas (catastrofismo y sobregeneralización); • mal funcionamiento en la vida diaria; • problemas de rendimiento académico.
Problemas físicos	Fatiga, dolor de cabeza, de estómago o espalda y peor percepción del estado de salud.

• Características clínicas y otros trastornos asociados: Funciones cognitivas complejas como la flexibilidad cognitiva y la capacidad de decidir y pensar de forma abstracta, reguladas por la corteza prefrontal, son especialmente sensibles a los efectos de un sueño desequilibrado, insuficiente, y/o irregular. Esto explica que en el insomnio infantil tanto las alteraciones del sueño como la somnolencia, puedan asociarse a cambios de humor, de conducta, y deterioro de funciones cognitivas.

Los niños con insomnio presentan síntomas característicos. Son niños con una actitud muy despierta que captan con gran intensidad los fenómenos que existen a su alrededor –ansiedad, inseguridad, o bien tranquilidad y seguridad–. Suelen tener un sueño superficial durante el cual se muestran inquietos, como vigilantes, y cualquier pequeño ruido los despierta. Suelen ser niños irritables durante el día con gran dependencia hacia la persona que los cuida y si sumamos todos los minutos que tienen de sueño en 24 horas, el total es claramente inferior al número de horas normales para su edad.

Hay estudios que muestran cómo los niños con problemas de sueño, sobre todo los más jóvenes, se caracterizan por mostrarse con una excesiva actividad física, irritables, impulsivos y se distraen o dispersan fácilmente, lo que ha llevado a algunos clínicos a mostrar la semejanza entre estas manifestaciones y los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH); aunque es posible que las relaciones causales entre los problemas del sueño y las perturbaciones conductuales sean recíprocas. Otros síntomas tienen que ver con el funcionamiento cognitivo de los niños y la disminución de la atención selectiva, la vigilancia y la memoria e incluso la creatividad verbal.

Un sueño inadecuado tiene también potenciales efectos nocivos para la salud, pudiendo afectar al sistema cardiovascular, inmunológico y metabólico, incluyendo el metabolismo de la glucosa y la función endocrina.Estudios transversales internacionales muestran que parece existir una asociación consistente o significativa entre la corta duración del sueño y el aumento de la obesidad; aunque es difícil establecer una inferencia causal debido a la falta de control de algunos factores confusores. Otros estudios concluyen también que esta asociación depende del sexo y que entre los varones puede encontrarse una asociación proporcionalmente inversa más fuerte que en las niñas.

La resistencia a la hora de acostarse es el único comportamiento de sueño asociado con la hiperactividad o con problemas de conducta infantiles, y el patrón de sueño largo (dormir 9 o más horas cada día) aparece con más frecuencia en niños con ambos problemas.

Revisiones de la literatura muestran que la reducción del tiempo total de sueño, los horarios irregulares en el dormir y el despertar, el acostarse tarde y el aumento de horas de sueño, así como una mala calidad del sueño están asociados con un peor funcionamiento en la escuela, tanto en niños como adolescentes. Mal funcionamiento escolar que suele ir asociado con somnolencia diurna, dormitar en la clase, dificultades de atención y peor rendimiento escolar. El incremento de las cifras de somnolencia diurna entre los adolescentes ha sido destacado en diversos estudios, aunque a menudo este problema tienda a ser pasado por alto por los propios adolescentes, que no son conscientes de su existencia e importancia.

Otros estudios demuestran cómo la existencia de problemas de sueño, en el primer año de vida –dificultades para el establecimiento del sueño y despertares nocturnos frecuentes–, pueden convertirse en dificultades conductuales en la edad preescolar. También los problemas de sueño durante la adolescencia representan un factor de riesgo importante para tener problemas de sueño cuando se es adulto, aun después de ajustar otras variables como condicionantes familiares, ambientales y personales.

Criterios de dianóstico

Criterios diagnósticos de higiene del sueño inadecuada

A. Los síntomas del paciente cumplen los criterios de insomnio*. B. El insomnio está presente durante al menos un mes. C. Son evidentes las prácticas de higiene del sueño inadecuada como indica la presencia de al menos una de las siguientes: 1.- Horario del sueño inapropiado debido a frecuentes siestas diurnas, variabilidad a la hora de acostarse o levantarse, o excesivo tiempo de permanencia en la cama. 2.-Utilización rutinaria de productos que contienen alcohol, nicotina o cafeina, especialmente en el periodo de tiempo que precede al de irse a la cama 3.-Realización de actividades físicas, de estimulación mental o emocionalmente perturbadoras demasiado cercanas a la hora de dormir 4.-Uso frecuente de la cama para actividades distintas al sueño (Ej. ver la televisión, leer, estudiar, picotear, pensar) 5.-Mantenimiento de un ambiente poco confortable para el sueño D. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.

Criterios diagnósticos de insomnio conductual en la infancia

A. Los síntomas del niño cumplen los criterios de insomnio*, basándose en la información aportada por los padres u otros cuidadores adultos. B. El niño muestra un patrón que consiste, bien en un insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño, o bien del tipo del de ausencia de límites, descritos a continuación. a) El insomnio de inicio por asociaciones inapropiadas incluye los siguientes: 1. Dormirse es un proceso prolongado que requiere unas situaciones asociadas determinadas. 2. Las asociaciones con el inicio del sueño son muy demandantes o problemáticas 3. En ausencia de las asociaciones inapropiadas, el inicio del sueño se retrasa significativamente o el sueño es de algún modo interrumpido 4. Los despertares nocturnos requieren de las intervenciones del cuidador para que el niño vuelva a dormir b)El tipo de ausencia de límites establecidos incluye cada uno de los siguientes: 1. El individuo tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño 2. El individuo dilata o rehúsa ir a la cama en el horario apropiado o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno 3. El cuidador demuestra un establecimiento de límites insuficiente o inapropiado para establecer una conducta adecuada de sueño en el niño C. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.

*Criterios diagnósticos de insomnio

A. Existe dificultad para iniciar el sueño, para conseguir un sueño continuo o existe un despertar matutino antes de la hora deseada. También puede manifestarse como una sensación de “sueño no reparador” o de escasa calidad. En niños, el problema de sueño a menudo es descrito por los padres o cuidadores y consiste en una resistencia a ir a la cama para acostarse o imposibilidad de poder dormir de forma independiente o autónoma. B. El problema del sueño existe aunque la circunstancia y la oportunidad sean adecuadas C. Existe al menos uno de los siguientes síntomas que reflejan las consecuencias diurnas de los problemas de sueño nocturnos: 1.-Fatiga 2.-Pérdida de memoria, concentración o atención 3.-Problemas sociales o escaso rendimiento escolar 4.-Irritabilidad o trastornos del ánimo 5.-Somnolencia diurna 6.-Reducción de la motivación, energía o iniciativa 7.- Tendencia a los errores o accidentes en el lugar de trabajo o conduciendo un automóvil 8.-Tensión, cefaleas, síntomas gastrointestinales provocados por la privación de sueño